人力资源

社保常见问题解答2

附相关医疗、生育待遇如下,可参考:
一、门诊重症待遇
参保员工持社保卡在定点医院门诊进行门诊重症(慢性)疾病治疗的,符合员工医保基金支付的医疗费用,按门诊重症疾病统筹基金支付80%(在职)和85%(退休),门诊慢性病统筹基金支付60%(在职)和65%(退休)。部分门诊重症病种(恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗)基金支付87%(在职)和90%(退休)。
使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由医保基金按以上比例支付。
二、住院起付标准
住院起付标准是指参保人员住院时,按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用,由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为:
(一)社区卫生服务中心200元
(二)一级医院400元;
(二)二级医疗机构600元;
(三)三级医疗机构800元。
在一个保险年度内,参保人员两次及以上住院的,住院起付标准减半(社区卫生服务中心除外)。享受低保待遇的残疾人,免收住院起付标准费用。
三、住院待遇
基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额(24万)以内的费用,按照医院等级和费用分段,医保基金按不同比例支付。
(一)年度累计基本医疗保险内费用在10万以内,医保基金比例分别为:
1、社区、一级医院基金支付92%(在职)93.6(退休);
2、二级医院基金支付89%(在职)91.2(退休);
3、三级医院基金支付86%(在职)88.8%(退休);
4、享受低保待遇的残疾人,统筹基金支付比例提高2%。
(二)年度累计基本医疗保险内费用10—20万,医保基金支付94%,
(三)年度累计基本医疗保险内费用在20—24万,医保基金支付98%。
(四)使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由医保基金按以上比例支付。
四、大额医疗保险待遇
一个保险年度内,参保人员在门诊重症、门诊抢救和住院发生的医疗保险范围内的费用超过基本医疗保险支付限额(24万)后,由大额医疗保险基金支付,支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额由大额医疗保险按以上比例支付。大额医疗保险最高支付限额为30万元。
五、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例
参保人员在门诊治疗部分重症(慢性)疾病、门诊抢救和住院治疗时,使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目,先由个人自付10%,余额有医保基金按比例支付。
六、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例
参保人员在门诊治疗重症疾病和住院,使用基本医疗保险保险范围内适当放宽类项目先由个人支付30%,使用国产置换材料个人支付35%,使用进口置换材料个人支付50%。
七、一个保险年度内基本医疗保险基金和大额医疗保险最高支付费用
在一个保险年度内,参保人员门诊治疗部分重症疾病、门诊抢救和住院治疗累计发生的符合政策规定的医疗费用,基本医疗保险限额为年度范围内费用24万元。超过基本医疗保险限额的费用,大额医疗保险年度最高支付限额30万元。
八、非定点医院紧急抢救申报
参保人员因紧急抢救在非定点医院住院治疗的5个工作日内,由个人或单位将就医经过写成书面申请,并加公章,附门诊急救病历、相关检查报告(主要是能说明病情严重程度的检查)、120急救发票等资料,到市医疗保险中心2楼窗口申报。市医保中心在收到申报资料后3个工作日内完成审核,并以短信(电话)形式通知申报人。
九、参保人员进行产前检查、产后访视、分娩、流引产、计划生育手术享受待遇

 
 
 
 
生育医疗费支付标准及个人结算办法
首次产检费用共185元,在妇幼保健院(站)进行,产后访视共30元,由社区卫生保健院上门完成。 (1)首次产检和产后访视的费用由社会保险经办机构按定额标准与武汉市妇幼保健院统一计算。
(2)员工符合生育保险规定的门诊产前检查费用在限额以内(含限额)的部分,由社保经办机构按实际费用与定点医院结算;超过限额部分自付。
(3)分娩、流(引)产医疗费用结算。费用低于定额(含)时,个人免费;费用高于定额时,个人自付30%。
  一级医院 二级医院 三级医院
门诊产前检查 515元 515元 515元
 顺产 1300元 1500元 1800元
助娩产 1600元 2000元 2500元
剖宫产 2600元 3100元 3900元
人工引产 1100元 1350元 1700元
人工流产 门诊 290元 330元 400元
住院 600元 740元 900元
计划生育手术费项目和标准 1、放置宫内节育器80元,取出75元;
2、皮下埋植术100元,取出55元
3、输卵管结扎术1500元;
4、输精管结扎术500元;
5、输卵管复通术3000元;
6、输精管复通术2000元
员工符合生育保险规定的计划生育手术费在限额以内(含限额)的部分,由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算;超过限额部分由个人自付。
 
十、生育津贴、护理假津贴的核算标准
生育津贴 女员工生育或者流(引)产,在下列产假时间内享受生育津贴:
1、正常生育的即顺产,产假为98日;难产的,增加15日;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加15日,另增加30日。
2、妊娠不满12周流产的,产假为15日;妊娠满12周不满28周流(引)产的,产假为42日;妊娠满28周以上引产的,产假为98日。
3、生育津贴日支付标准,按照女员工生育或者流(引)产上月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。
生育津贴=生育津贴日支付标准×产假天数
护理假津贴   男员工配偶生育,符合计划生育晚育政策的,享受15天的护理假津贴。
《独生子女父母光荣证》不再作为申领护理假津贴的必要条件。
男员工护理假津贴日支付标准,按照其配偶生育的上一个月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。
护理假津贴=护理假津贴日支付标准×产假天数